Die Spitex steht aktuell stark im politischen und gesellschaftlichen Fokus. Insbesondere die zunehmende Anstellung pflegender Angehöriger sowie die damit verbundenen potenziellen Kostenentwicklungen haben die Aufmerksamkeit von Politik, Behörden und Finanzierungsverantwortlichen deutlich erhöht.
Diese Entwicklung kann einerseits als Nutzung von Marktchancen und als Beitrag zur Stärkung der ambulanten Versorgung interpretiert werden. Andererseits birgt sie erhebliche Risiken hinsichtlich zusätzlicher finanzieller Belastungen für die ohnehin stark beanspruchten Finanzierungsträger – die öffentliche Hand (Kanton und Gemeinden), die Krankenversicherer über die Prämien sowie nicht zuletzt die Klientinnen und Klienten selbst.
Die Diskussion um pflegende Angehörige ist nur ein Teil eines grösseren Gesamtbildes. Grundsätzlich geht es um die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen, finanzierbaren und transparenten ambulanten Pflegeversorgung in der Schweiz und um die Frage, wie vergleichbar unterschiedliche Organisationsformen überhaupt sind.
Private und gemeinnützige Spitex – vergleichbar oder nicht?
In der öffentlichen Wahrnehmung wird häufig zwischen privaten (gewinnorientierten) und gemeinnützigen, mehrheitlich im Auftrag der Gemeinden und Städte (NPO) Spitex-Organisationen unterschieden. Diese Differenzierung greift jedoch betriebswirtschaftlich nur begrenzt.
Die zentralen Kostenstrukturen sind in beiden Organisationsformen weitgehend identisch:
- Personalkostenanteil von meist über 80–85 %
- Hohe regulatorische Anforderungen
- Fachkräftemangel und steigende Lohnkosten
- Zunehmende Komplexität der Klientensituationen
- Investitionen in Qualität, Digitalisierung und Führung
Unterschiede bestehen eher in der Kapitalstruktur, den Governance-Modellen sowie den strategischen Zielsetzungen. Während private Organisationen Renditeziele verfolgen müssen (auch da diese in der Regel keine Defizitdeckung durch die öffentliche Hand erhalten, wie dies zum Teil NPO-Organisationen heute noch haben), arbeiten NPO-Organisationen im Sinne des Subsidiaritätsprinzips, eigentlich zur Sicherstellung der Leistungspflicht in jeglicher Komplexität und Dauer, wobei auch zunehmend private Organisationen Leistungsvereinbarungen abschliessen und damit in die Versorgungspflicht kommen. Entsprechend sind Unterschiede immer weniger nach Rechtsform sondern nach Auftrag zu betrachten, ob Vorhalteleistungen nötig sind und eine flächendeckende Grundversorgung zu gewährleisten ist (beispielsweise auch für Klientinnen und Klienten, die wegtechnisch wirtschaftlich je nach Leistungsbedarf wenig attraktiv sind).
Transparenzdefizite bei Kosten und Daten – Erkenntnisse aus dem Kanton Zürich
Die Gesundheitskonferenz Kanton Zürich1) hat in ihrer Analyse zum Rechnungsjahr 2023 «erhebliche Defizite bei der Berechnung der Pflegevollkosten und Normkosten festgestellt». Eine Stichprobenerhebung bei 64 nicht beauftragten Spitex-Organisationen, die rund 74 % der entsprechenden Pflegestunden im Kanton Zürich abdecken, liefert klare Hinweise auf strukturelle Probleme:
- 91 % der Organisationen reichten keine oder unvollständige Unterlagen ein.
- 58 % führten keine Kostenrechnung oder legten keine vor, obwohl sie gesetzlich dazu verpflichtet sind.
- Mindestens 80 % hielten das verbindliche Finanz- manual von Spitex Schweiz nicht ein.
- Nur 6 von 20 geprüften Kostenrechnungen entsprachen den Vorgaben.
- Teilweise wurden nicht betriebliche Aufwände oder überhöhte Overheadkosten in die Pflegevollkosten eingerechnet.
- Die Angaben in der Spitex-Statistik weichen teilweise erheblich von den tatsächlichen betrieblichen Unterlagen ab.
Festzuhalten ist aber gleichzeitig, dass ein Quervergleich zu NPO-Spitexorganisationen fehlt und die Spitex Schweiz die Anwendung des Finanzmanuals erst ab 2026 flächendeckend als verpflichtend erklärt hat. Wir gehen davon aus, dass im Datenjahr 2023 die Sensibilisierung auf die Kostenrechnungsstandards gemäss Finanzmanual noch sehr gering war und das Bild heute deutlich anders wäre, sowohl bei privaten wie NPO- Organisationen.
Trotzdem zeigt die Analyse entweder ein generelles Problem der Branche auf, da die Controlling Mechanismen national sehr unterschiedlich sind, der Aufwand einer genaueren Prüfung gross ist und das Spitex Finanzmanual als Rahmen viel Interpretationsspielraum zulässt. Oder es zeigt die Herausforderungen, Grenzen der Organisationen auf, die aktuellen Vorgaben aus unterschiedlichen Gründen zu erfüllen – nicht zuletzt weil viele kleinere, insbesondere private Organisationen, im Bereich Controlling personell knapp bestückt sind.
In jedem Fall zeigt es eine grosse Heterogenität. Neben wenigen problematischen Fällen existiert eine grosse Mehrheit professionell geführter Organisationen, die einen wesentlichen Beitrag zur Versorgungssicherheit leisten.
Fazit: Vergleichbarkeit braucht Transparenz – Zukunft braucht Kooperation
Die Frage, ob private und gemeinnützige Spitex-Organisationen vergleichbar sind, lässt sich nicht pauschal beantworten. In der Struktur bestehen viele Gemeinsamkeiten, während Unterschiede vor allem im Auftrag bzw. in der Rolle in der Versorgung liegen. Weiter ist das Thema «pflegende Angehörige» klar abzugrenzen, da dies nicht den privaten oder NPO-Organisationen zugeordnet werden kann, sondern ein separater Leistungsbereich abdeckt, welche beide Organisationformen erbringen können. Statt von privaten und öffentlichen Organisationen zu sprechen, sollte der Fokus auf den Vergleich der Aufträge und Leistungen gelegt werden. Im Bereich der pflegenden Angehörigen wurde hierzu das Finanzmanual bereits weiterentwickelt, um entsprechende Bereiche zukünftig separat bewerten und fair, das heisst der Leistung entsprechend, tarifieren zu können.
Innerhalb der übrigen Leistungsgruppen ist sicherzustellen, dass die Regelwerke wie das Spitex Finanz- manual nach einheitlicher Systematik angewendet werden. Dies wiederum bedingt eine kontinuierliche Weiterentwicklung und Schärfung des Instrumentes und eine Verbreiterung des zugehörigen Knowhows in den Organisationen wie auch eine kontinuierliche Spiegelung. Das heisst, Kantone und Gemeinde sind auch angehalten, den Organisationen wie im Falle des GeKo- Berichts Rückmeldung zu geben, um Interesse beider Seiten eine faire Tarifgestaltung über alle Organisationen hinweg zu ermöglichen, welche eine Differenzierung nach Art der Leistung ermöglicht und damit die begrenzten finanziellen Mittel möglichst leistungs- und bedarfsbasiert zuordnet.
Die Keller Unternehmensberatung AG prüft regelmässig Kostenrechnungen von Spitex-Organisationen, einerseits methodisch in Bezug auf die Einhaltung des Finanzmanuals, andererseits auch zwecks betriebswirtschaftlicher Beurteilung der Organisationen in Bezug auf mögliche wirtschaftliche und organisatorische Verbesserungspotenziale.
